葛根汤经典原文解析

　   葛根汤来自《伤寒杂病论》，是笔者最常用的经方之一。我们通过研读经典并结合临床实践就会发现，其使用需要领会经典原旨，并“演其所知”，如此方能使葛根汤的应用更加合理、有效。

　　原文出处

　　葛根汤在《伤寒杂病论》中有如下三处记述：

　　《伤寒论》第31条：太阳病，项背强几几、无汗恶风，葛根汤主之。

　　《伤寒论》第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

　　《金匮要略·痉湿暍病》第12条：太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

　　原文解析

　　从三条原文看，均句首冠以太阳病，这说明葛根汤是治疗太阳病的常用方。虽然我们通读伤寒论可以发现，并非所有句首冠以六经病的条文中，后续提供的经方就一定是治疗本六经归属的方剂，但葛根汤却是治疗太阳病的典型方剂。太阳病是表证，提示葛根汤治证为针对人体气血充斥于体表抗邪的病理状态。

　　我们再分析一下三条原文的共通之处：第31条提示“项背强几几”“无汗”，兼以《金匮要略·痉湿暍病》第12条中提示的“口噤”“刚痉”均为一类症状的描述。“项背强几几” “刚痉”提示项背肌肉的拘急胫挛，“口噤”为咀嚼肌的拘急胫挛，而“无汗”提示肌腠的拘急，因此，葛根汤治证的显著特点表现为肌肉、腠理的拘急。

　　解读疑难

　　《伤寒论》第32条的“太阳与阳明合病，必自下利”，用葛根汤治疗，历代医家对本条的认识众说纷纭，令人无所适从。比如：

　　陈修园认为，“太阳之恶寒发热、头项强痛等证，与阳明之热渴、目疼、鼻干等证，同时均发，无有先后，名曰合病”。此条并无提示有阳明病的热渴、鼻干等症状，并且阳明病的治疗大法为下法，药用苦寒之品，而葛根汤中并无苦寒之品，因此这种解释有些随文衍义之嫌。

　　成无己认为，“寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚， 故必下利，与葛根汤，以散经中甚邪。”既然是客于二阳，为何外实而不主里呢?此说也是牵强。但是成无己又认为：“伤寒有合病、有并病，本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病。二经俱受邪，相合病者，谓之合病。合病者，邪气甚也。”倒是符合原文精神和临床实际。

　　唯有柯琴的认识相对比较中肯：“不言两经相合何等病，但举下利而言，是病偏于阳明矣，太阳主表，则不合下利，下利而曰必，必阳并于表，表实而里虚耳，葛根为阳明经药，惟表实里虚者宜之，而胃家实非所宜也，故仲景于阳明经中反不用葛根，若谓其能亡津液而不用，则与本草生津之义背矣，若谓其能大开肌肉，似反加于汗出恶风之合病乎，有汗无汗，下利不下利，俱得以葛根主之，是葛根与桂枝，同为解肌和中之剂，与麻黄之专于发表不同。”其中，柯琴认为偏于阳明恐有不妥，但是对表实里虚的总体认识，还是符合临床实际的。

　　此外，欲理解《伤寒论》第32条中的合病，我们还可以关注其他相关的几条原文对比：

　　《伤寒论》第36条：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

　　《伤寒论》第172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤;若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

　　《伤寒论》第256条：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

　　关于合病，成无己的“伤寒有合病、有并病，本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病。二经俱受邪，相合病者，谓之合病。合病者，邪气甚也。”可以作为相对准确的认识。

　　那么，将36条、32条结合来看，可认为如果太阳和阳明合病，应先解表，表解后，许多情况下就会诸症悉除;也可认为这种情况用解表法治疗即为定法。若32条结合172条来看，意思是如果太阳与少阳合病，就不可仅解表，因为少阳病禁汗、禁下;再从256条看，特别是32条为“必自下利”，256条为“必下利”，结合第33条“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”说明《伤寒论》当中，只要涉及二经合病的，若其中涉及到阳明病，大都会有阳明病病位的症状，比如下利、呕吐等，但是治疗上，仍应该从太阳或者少阳来论治。

　　综合以上认识，第32条的意思是：由于外感邪气比较重，或者人体比较虚，邪气同时攻袭人体的太阳和阳明病位，即会表里同病，也一定会出现下利，此时治疗的大法仍旧是解表，方用葛根汤。或者也可以理解为，由于体虚邪重，攻袭人体后，这种情况下，人体既会出现太阳病的表现，也必然出现阳明病病位的表现，这时就应该注意扶正，有汗用桂枝汤治疗，无汗用葛根汤来治疗。